Gastroenteritis y Deshidratación

Doctora Karla Isis Avilés Martínez, Urgenciólogo Pediatra, Abril10, 2013

 

Nos reunimos el Miércoles 10 de Abril del 2013 en el auditorio del Hospital Real San José para realizar nuestra sesión mensual. El tema fue Gastroenteritis y Deshidratación, fue presentado brillantemente por la Doctora Karla Isis Avilés Martínez, Urgenciólogo Pediatra, adscrito al Departamento de Urgencias del Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde.



Inició la plática la Doctora Isis, ubicando a la Gastroenteritis como una de las cinco causas más importantes de ingreso a la sala de Urgencias en Pediatría, esta patología necesita de 1.5 millones de consultas al año en la Unión Americana, 200,000 hospitalizaciones y es la causa de 300 muertes. Recordar que en la mayoría de los casos es de etiología viral y auto limitada, con una posibilidad de deshidratar al paciente de hasta un 35% y puede ser mortal en un 18%, particularmente en países en vías de desarrollo. Se gasta por esta patología más de 1 billón de dólares en Los Estados Unidos cada año.

La gastroenteritis se define como una inflamación y/o disfunción intestinal producida por un agente infeccioso o sus toxinas. Se caracteriza por un síndrome diarreico, acompañado o no de vómitos y dolor abdominal.
Para identificar el grado de deshidratación en un paciente debemos iniciar utilizando el Triage valorando la apariencia general,  respiración y circulación y en base a este tomar decisiones.

Nos presentó la Doctora la clasificación de severidad de deshidratación de la CDC que se ilustra en el siguiente cuadro:





































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Recordar que no existen signos patognomónicos de deshidratación ya que algunos como el llenado capilar mayor a 2 segundos tiene un valor predictivo positivo de solo 0.57 igual que la disminución de la elasticidad de la piel, la ausencia de lágrimas un 0.40 la mucosa oral seca 0.29, el pulso radial anormal 0.25 y la oliguria 0.17, aunque todos ellos tienen un valor predictivo negativo superior a 0.93. De ahí la importancia de un buen examen físico completo y utilizar las escalas que se han recomendado para tal efecto como la de Goldman y Friedman que apareció en el Pediatrics en el 2008 ( 122:545-549 ).



Continuó la plática la Doctora Isis describiendo la fisiopatología de la Deshidratación, haciendo énfasis en la redistribución del flujo durante la hipovolemia que tiene influencia sobre piel tornándola fría, riñón, incrementando la liberación de eritropoyetina, disminuyendo el flujo urinario y provocando una insuficiencia renal aguda, sobre aparato gastrointestinal produciendo alteración en la perfusión de la mucosa, con traslocación bacteriana y úlceras de estrés y sobre el bazo movilizando eritrocitos. Mencionó que el descubrimiento del cotransporte sodio-glucosa y arrastre posterior de agua en el enterocito es para algunos el mayor avance médico del siglo XX, como se publicó en el Lancet en 1978.
 

Se pasó a abordar el tema del tratamiento y se mencionó que la deshidratación leve se maneja incrementado el aporte de líquidos apropiados por vía oral, y puede ser suero oral, leche materna o complementarias y debe abandonarse el uso de líquidos azucarados, bebidas carbonatadas, jugos comerciales, agua simple, tés o café.
 

Si se decide el uso de suero oral elegir los de baja osmolaridad, la OMS y UNICEF recomienda 75 mEq/l de sodio, 75 de glucosa y una osmolaridad total de 245 mOsm/L, pasarlo a razón de 50 a 100 ml por kg para 4 horas ( OMS 75mlxkgx4 horas ). El suero de baja osmolaridad ha demostrado disminuir los episodios de vómitos, mejor aceptación, disminución del volumen fecal  y no causa hiponatremia, quizá la única precaución sería en niños con cólera en quienes no ha sido bien estudiado. La rehidratación oral en desnutridos severos debe ser lenta según protocolo estandarizado y se asocia con menor hipoglicemia, menor necesidad de líquidos intravenosos y reducción en la mortalidad. Contraindicar la vía oral en caso de vía aérea no protegida, estado de choque, íleo paralítico, invaginación o malabsorción de carbohidratos.
 

En el siguiente cuadro están las soluciones que comúnmente se utilizan para hidratar por vía oral, debemos elegirlas de acuerdo a su contenido, osmolaridad y relación sodio/glucosa.

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Si se es incapaz de beber  o presenta vómitos persistentes el paciente, intentar la hidratación por sonda nasogástrica y  si no hay respuesta considerar la vía intravenosa.

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La hidratación por sonda tiene solo una falla del 3.3% comparada con la de la vía oral que es de 4.7 % y 0% en la intravenosa. Ha demostrado su utilidad reduciendo la hospitalización en pacientes con deshidratación moderada, aunque se ha reportado un reingreso a las 24 horas en un 6.8 %. La hidratación por sonda tiene mayor impacto costo-efectivo comparada con la IV.

La vía intravenosa se instala inmediatamente en caso de vómitos persistentes, deshidratación severa o signos de deterioro, principalmente en niños de riesgo.

El tipo de solución intravenosa que recomienda el CDC, la OMS y NICE es Solución salina 0.9% o Ringer lactato ( que no encontramos en nuestro medio comúnmente ), a razón de 20ml x kg en bolo y repitiendo hasta lograr pulso radial, perfusión y estado mental habitual, en niños desnutridos ofrecer solo 10ml x kg y reevaluar, no se recomiendan las soluciones hipotónicas.



La OMS recomienda pasar un bolo de 30ml X kg en una hora, repetir en ausencia del pulso radial y completar 5 horas con 70 ml X kg. ( total para 6 horas 100 ml x kg ).
 

Nos habló la Doctora del cuidado que debemos tener a la hora de hidratar para no caer en una sobre hidratación con acúmulo de líquido particularmente en zonas de baja presión como es a nivel pulmonar.
 

Otras posibilidades terapéuticas son la rehidratación subcutánea, de la cual hay evidencia limitada, la hidratación peritoneal, rectal y la intraósea, de esta se refiere una eficacia similar a la intravenosa.
 

Terminó su plática la Doctora invitando a los presentes a hacer preguntas, y a éstas contestó correcta y amablemente.
 

Se agradeció a la Doctora Avilés su presentación a nombre del Grupo de Pediatría Privada del Colegio de Pediatría de Jalisco, y se le otorgó un muy  merecido reconocimiento.
 

Pasamos después a degustar el ambigú generosamente patrocinado por el laboratorio Bayer a quien se le agradeció su presencia.



Dr. Héctor A. López Méndez

   Presidente del Grupo de Pediatría Privada
                     Del Colegio de Pediatría de Jalisco

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